Ειδικός Καρδιολόγος Ενηλίκων και Παίδων

Φυσήματα στα παιδιά

τα-παι-ιά-συν-έουν-τους-γιατρούς-25008015

Ένα αγόρι 5 χρονών επισκέπτεται τον γιατρό του στα πλαίσια του επιβεβλημένου από την πολιτεία προσχολικού ελέγχου.Το παιδί δεν αναφέρει κανένα καρδιαγγειακό σύμπτωμα,το ιστορικό του είναι ελεύθερο.Από την φυσική εξέταση,προκύπτει μόνο,2/6-3/6 συστολικό  φύσημα εξώθησης στο κατώτερο αριστερό στερνικό όριο,το οποίο δεν προυπήρχε.Πώς πρέπει ο κλινικός γιατρός να διαχωρίσει αν το φύσημα είναι «αθώο»-«λειτουργικό» ή αν είναι όντως παθολογικό?Τι παράγοντες πρέπει να διερευνηθούν?Η αμφιβολία,πάντοτε οφείλει να οδηγήσει τον κλινικό γιατρό σε παραπομπή του παιδιού, σε παιδοκαρδιολόγο,έτσι ώστε να εκτιμηθεί και να αποσαφηνιστεί το ανακαλυπτόμενο εύρημα.

Τα φυσήματα είναι συχνό εύρημα στα μωρά και τα μεγαλύτερα παιδιά.Τα περισσότερα φυσήματα σε αυτές τις ηλικίες,προέρχονται από διάφορους τύπους φυσιολογικών ροών χωρίς δομικές ή ανατομικές ανωμαλίες της καρδιάς ή των αγγείων,γι αυτό και αναφέρονται ως «αθώα¨ ή «φυσιολογικά» ή «λειτουργικά»(παλαιότερα).Στην πραγματικότητα όλα τα παιδιά σε κάποια στιγμή της αναπτυξής τους,θα παρουσιάσουν φύσημα.Το ερώτημα είναι αν αυτό το φύσημα είναι το λεγόμανο «αθώο» ή αν αυτό σημαίνει κάποια παθολογία, κάποια συγγενή καρδιοπάθεια,βαλβιδοπάθεια,κάποια νόσο των μεγάλων αγγείων.Εδώ λοιπόν καλείται ο γιατρός να αποσαφηνίσει την κατάσταση.

ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ?

Δεν πρέπει να επικενρωθεί μόνο στο φύσημα,το οποίο θα αναπτύξουμε λεπτομερώς παρακάτω αλλα θα πρέπει συστηματικά να ξεκινήσει με την εξής προσέγγιση:

1 από το Ιστορικό

Από τούς γονείς του παιδιού θα αναζητήσουμε στοιχεία από το ιστορικό γέννησης του παιδιού.Το βάρος του,την προωρότητα του ή  όχι,τις περιγεννητικές επιπλοκές αν υπήρξαν,αν υπήρξε κυάνωση,δυσκολίες κατά τον θηλασμό του,αναπνευστικές λοιμώξεις,τον ρυθμό αύξησης του βάρους και του ύψους του,την φυσική  του δραστηριότητα,στα μεγαλύτερα παιδιά.Αν έχει παραπονεθεί ποτέ κατά την διάρκεια του παιχνιδιού για δυσκολία στην αναπνοή,αίσθημα παλμών, ή θωρακικό πόνο.Εδώ θα πρέπει να αναφέρουμε οτι ενώ συχνά τα παιδιά παραπονιούνται για πόνο στο θώρακα,μόνο στο 1% των περιπτώσεων αυτών ανευρίσκεται καρδιακό αίτιο.Επίσης  η συχνότητα συγκοπτικών επεισοδίων στα παιδιά μπορεί να φθάσει το 15% ωσ την ηλικία των 21 ετών,και στις περισσότερες των περιπτώσεων,επίσης δεν ανευρίσκεται καρδιακό αίτιο.Ωστόσο το συγκοπτικό επεισόδιο και ο θωρακικός πόνος,ιδιαίτερα κατά την άσκηση,θα πρέπει να μας κάνουν ιδιαίτερα προσεκτικούς και επιτακτικούς στο να ψάξουμε για στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτρόφική μυοκαρδιοπάθεια και αρρυθμιογόνο δυσπλασία.Οντότητες που δυνητικά μπορολυν να γίνουν αιτία για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.Ακόμα θα πρέπει να διευκρινισθεί το ατομικό ιστορικό υγείας των γονέων.Οταν υπάρχει θάνατος σε ά-βαθμού συγγενή των γονέων ή γνωστή συγγενής καρδιολάθεια στην οικογένεια,τότε θα πρέπει να είμαστε πιο ενδελεχείς στον έλεγχο του παιδιού.

2 Φυσική εξέταση

Η εξέταση του παιδιού πρέπει να περιελαμβάνει την γενική του κατάσταση,το χρώμα του,την αναπνευστική του λειτουργία,τα ζωτικά του σημεία,τον καρδιακό του ρυθμό,τον αναπνευστικό ρυθμό, την αρτηριακή του πίεση.Ο λαιμός του θα πρέπει να επισκοπείται για την διάκριση αναπάλσεων,όπως και η θωρακική και η κοιλιακή περιοχή.Να ψηλαφήσουμε τα μεγάλα αγγεία των άνω και κάτω άκρων.Τυχόν δυσαρμονία των σφύξεων μεταξύ ανω και κάτω άκρων,μας πληροφορεί για πιθανή στένωση του ισθμού της αορτής,και τότε θα πρέπει να μετρηθεί η  ΑΠ και των τεσσάρων άκρων.Η εξέταση της καρδιάς ξεκινάει με επισκόπηση και μετά ψηλάφηση του θωρακικού τοιχώματος για ανεύρεση μη φυσιολογικών ώσεων ή ροίζων.Επικεντρωνόμαστε με την ακρόαση στον πρώτο και στο δεύτερο καρδιακό τόνο και όχι στο φύσημα.Το μεσοκολπικό έλλειμμα  φτάνει το 1/3 των συγγενών ελλειμμάτων και έτσι ένα φύσημα στην πνευμονική που είναι ένα αθώο φύσημα,μπορεί να μας μπερδέψει με ένα μεσοκολπικό έλλειμμα.Το κλειδί  είναι να εστιάσουμε στον ευρύ σταθερό διχασμό του δεύτερου τόνου,αποτέλεσμα της επιβάρυνσης όγκου των δεξιών κοιλοτήτων.Αν εστιλασουμε μόνο στο φύσημα, το σημείο κλειδί για την διάγνωση θα μας διαφύγει.Καλπασμός μπορεί να συνοδεύει την κατάσταση,ωστόσο τρίτος τόνος είναι φυσιολογικό εύρημα στα παιδιά.

3 Τι πρέπει να καθορίσουμε στο φύσημα?

α)  Πότε εμφανίζεται στο καρδιακό κύκλο.Να το χρονίσουμε.Είναι συστολικό ή διαστολικό?

β) Πού ακούγεται?-έτσι θα εντοπίσουμε την εστία προέλευσης.Να θυμόμαστε ότι τα φυσήματα και οι συνοδές δονήσεις μεταφέρονται και προς τις δύο κατευθύνσεις από την ροή του αίματος.

γ)Ποιότητα του φυσήματος?- είναι καθοριστικής σημασίας για τον διαχωρισμό σε αθώο ή παθολογικό.

δ) Η ένταση του φυσήματος?-δεν καθορίζει  απόλυτα την σοβαρότητα της κατάστασης,αλλά η διαφοποποίηση στην ένταση με κάποιες μανούβρες, που θα εκτελέσει το παιδί,μας υποβοηθά στον καθορισμό της προέλευσης του φυσήματος.

ε) εξωθητικά ή μή εξωθητικά κλικ?-παρουσία ή απουσία τους.

4.Υπάρχουν 4 είδη αθώων φυσημάτων.

α) Φυσήματα του Still

Αυτά είναι φυσήματα χαμηλής συχνοτητας στο κατώτερο αριστερό στερνικό όριο.Μπορεί να έχουν μουσικό χαρακτήρα ή και μερικές φορές πιο οξύ και τραχύ χαρακτήρα.Αυτά συνηθέστερα εμφανίζονται μετά το τρίτο έτος ηλικίας του παιδιού.Μπορούν να αλλάξουν με την τοποθέτηση του παιδιού από ύπτια σε καθιστή θέση,μπορούν να μειωθούν ή να εξαφανιστούν με τη δοκιμασία valsalva.Δεν συυπάρχουν κλικ και είναι αθώα φυσήματα ροής που ακούγονται καλύτερα με τον κώδωνα.

β)Πνευμονικά φυσήματα ροής

Αυτά είναι  υψηλής συχνότητας πιο τραχείς ήχοι που ακούγονται στο ανώτερο αριστερό στερνικό όριο.Ειναι φυσήματα ροής που ακούγονται καλύτερα με την μεμβράνη του στηθοσκοπίου και μπορούν να αλλάξουν με την αλλαγή της θέσης του παιδιού και με την δοκιμασία valsalva.Αυτά προέρχονται από τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας και έτσι μπορούν να αντανακλούν καθόλο το μήκος των πνευμονικών αρτηριών και να ακούγονται και στην πλάτη καιστην μασχάλη του παιδιού.Διαφοποποιείται από την στένωση της πνευμονικής από την ποιότητα τους και από την απουσία εξωθητικού κλικ.Είναι αρκετά συχνα στα παιδιά αλλά μπορούν να εμφανίζονται σε οποιαδήποτε ηλικία.Καταστάσεις όπως πυρετός,αναιμία μπορούν να τα κάνουν να ακούγονται δυνατ’οτερα.

γ)Συστηματικά φυσήματα ροής

Αυτά είναι υψηλής συχνότητας,τραχέα σε χαρακτήρα φυσήματα,που δημιουργούνται από την φυσιολογική ροή στην αορτή και στα αγγεία του τραχήλου.Ακούγονται στο ανώτερο μέρος του θώρακα και πάνω από τις κλείδες.Δεν συνοδεύονται από εξωθητικά κλίκ και είναι καλύτερα ακουστά με την μεμβράνη του στηθοσκοπίου.Μπορούν να ακουστούν και στις καρωτίδες,ωστόσο διαφέρουν από τα αληθινά καρωτιδικά φυσήματα και στην ποιότητα και στην ένταση.

δ)Φλεβώδη φυσήματα

Αυτά είναι χαμηλής συχνότητας συνεχή φυσήματα που δημιουργούνται από τα μεγάλα φλεβικά αγγεία που επιστρέφουν το αίμα στην καρδιά.Ακούγονται καλύτερα με τον κώδωνα.Μειώνονται σε  ένταση ή εξαφανίζονται με την αλλαγή της θέσης του κεφαλιούή με την πιέση στον τράχηλο.Διαφοροπιούνται από το φύσημα του ανοχτού αρτηριακού πόρου,στο ότι είναι δυνατότερα στη διαστολή και συνήθως  είναι αμφοτερόπλευρα και στο ότι αυτό του ανοιχτού αρτηριακού πόρου δεν μεταβάλλεται με τις κινήσεις του κεφαλιού.

ΗΚΓ

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα είναι απαραίτητο σε όλες τις περιπτώσεις όχι μονο γιατί ισχυροποιεί τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης αλλά και γιατί μπορεί να δείξει οντότητες εντελώς διαφορετικές από αυτές που ψάχνουμε κατά την διαδικασία αποσαφήνισης του φυσήματος.

Υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς-triplex καρδιας

Τελικά στις περισσότερες των περιπτώσεων και χωρίς να επισέλθουμε σε λεπτομέρειες το τρίπλεξ καρδιάς με τη χρισημοποίηση όλων των παραπάνω δεδομένων και η εμπειρία του εξεταστή θα θέσει την οριστική και τεκμηριωμένη διάγνωση.

ΑΝΤΙ ΕΠΙΛΟΓΟΥ

Οι συγγενείς καρδιοπάθειες μπορεί να εμφανίζονται απουσία “η παρουσία κάποιου φυσήματος.Η συχνότητα τους κυμαίνεται από 4-50 ανά 1000 ζώντα νεογέννητα.Οι γονείς θα πρέπει να γνωρίζουν ότι ένα φύσημα από μόνο του,στις περισσότερες των περιπτώσεων,σημαίνει για το παιδί τους μια φυσιολογική ζωή,και ενδεχομένως μόνο για λίγους αποφυγή υψηλού επιπέδου(πρωταθλητισμού) αγωνίσματα.

Για τους Ιατρούς ένα φύσημα θα πρέπει να σημαίνει εγρήγορση και ενδελεχή έλεγχο έτσι ώστε όλα τα παι διά να είναι ασφαλή χωρίς απροσδόκητες εκπλήξεις για τα ίδια ,τους γονείς και τους γιατρούς.

Το απροσδόκητο ας το αφήσουμε εκτος των παρυφών που ορίζει εώς σήμερα η επιστήμη της Ιατρικής.

Similar posts
  • Προαθλητικός έλεγχος Στόχος της άθλησης Ο στόχος της άθλησης, πέρα από τον ψυχαγωγικό και κοινωνικό στόχο που έχει για τα παιδιά (να τα ενσωματώνει στο κοινωνικό σύνολο κάνοντας νέους φίλους και υπακούοντας στους «κανόνες»  του παιχνιδιού, βάζοντάς τους όρια), έχει και σημαντική επίδραση στην καρδιά και το αγγειακό τους  σύστημα. Επιτυγχάνει καλύτερη σωματική διάπλαση, ενώ η σωματική [...]
  • 24ωρη καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφ... Σε τι χρειάζεται η 24ωρη καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος;  Η συνεχής καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, συνήθως για 1-2 24ωρα, είναι μέθοδος η οποία βοηθά κυρίως στην ανεύρεση διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, δεδομένου ότι αυτές οι διαταραχές είναι συνήθως παροδικές. Πολλές φορές έρχονται στα εξωτερικά ιατρεία άρρωστοι που παραπονιούνται για αίσθημα παλμών που τους προκαλεί από δυσφορία ως [...]

Κανένα σχόλιο

Σχολιάστε